Covid-19 και νεκροτομές

Πολύ συχνά μου διατυπώνεται η ερώτηση (από φίλους και συγγενείς, γνωστούς και αγνώστους), αν γίνονται νεκροτομές σε ασθενείς που καταλήγουν από τον νέο κορονοϊό.

Πολλές φορές, το ερώτημα αυτό τίθεται και με μία απόχρωση αμφισβήτησης, διότι αρκετοί γνωρίζουν ότι δε γίνονται νεκροτομές σε τέτοια περιστατικά και έτσι το γεγονός αυτό συνδυάζεται με αρκετή δόση αμφιβολίας και δυσπιστίας. Στο άρθρο αυτό θα προσπαθήσω να εξηγήσω τους λόγους για τους οποίους δε γίνονται νεκροτομές σε περιστατικά που καταλήγουν από κορονοϊό στην Ελλάδα. 

Νεκροτομές στην Ελλάδα

Στη χώρα μας, οι νεκροτομές είναι δικαστικές. Αυτό σημαίνει ότι ο ιατροδικαστής είναι κατά κάποιο τρόπο πραγματογνώμονας του δικαστηρίου. Τι θα πει αυτό στην πράξη? Ο ιατροδικαστής καλείται να κάνει νεκροτομή, όταν συντρέχουν κάποιοι δικανικοί (ποινικοί ή αστικοί) λόγοι. Συγκεκριμένα νεκροτομή στην Ελλάδα γίνεται όταν ένας θάνατος είναι βίαιος (π.χ. ανθρωποκτονία, αυτοκτονία, δηλητηρίαση κτλ) και όταν ένας θάνατος είναι αδιάγνωστος (π.χ. πεθαίνει κάποιος αιφνίδια και κανείς δεν μπορεί να βεβαιώσει ότι ο θάνατος οφείλεται σε παθολογικά αίτια). Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, ξεκινάει κάποια προανακριτική διαδικασία (συνηθέστερα από ένα αστυνομικό τμήμα), που σκοπό έχει να διευκρινίσει αν υπάρχουν ποινικές ή άλλες ευθύνες για αυτόν τον θάνατο. Στο πλαίσιο αυτής της προανάκρισης, ο ιατροδικαστής καλείται να διερευνήσει το συγκεκριμένο θάνατο και να βοηθήσει αυτόν που κάνει την προανάκριση με το πόρισμά του. Συνεπώς, στη χώρα μας δε γίνεται νεκροψία και νεκροτομή, όταν η αιτία θανάτου είναι γνωστή και ο θάνατος δεν είναι βίαιος. 

Σε άλλες χώρες (π.χ. στη Γερμανία) υπάρχουν ιατροδικαστές ή παθολογοανατόμοι, οι οποίοι διενεργούν αυτό που είναι γνωστό ως “ερευνητικές νεκροτομές” ή “νοσοκομειακές νεκροτομές”. Στην Ελλάδα ωστόσο κάτι τέτοιο δε συμβαίνει για λόγους που δεν είναι της παρούσης. 

Κορονοϊός και νεκροτομές

Στην περίπτωση του κορονοϊού λοιπόν, μιλάμε για ένα θάνατο με γνωστή κλινική πορεία. Οι ασθενείς με κορονοϊό που καταλήγουν, έχουν σαφώς καθορισμένη κλινική εικόνα, έχουν σαφή εργαστηριακά ευρήματα και έχουν μοριακή διάγνωση της μόλυνσης με τον νέο κορονοϊό. Εφόσον λοιπόν, αυτός ο θάνατος δεν είναι βίαιος και έχει γνωστή αιτία, δε διενεργείται ιατροδικαστική διερεύνηση (νεκροψία και νεκροτομή). Το ίδιο συμβαίνει και με άλλες αιτίες π.χ. θάνατος από πνευμονία μετά από νοσηλεία, θάνατος από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κτλ. 

Σε άλλες χώρες ωστόσο, γίνονται νοσοκομειακές νεκροτομές σε ασθενείς που καταλήγουν από τον νέο κορονοϊό. Μέχρι σήμερα (Οκτώβριος 2020) έχουν δημοσιευθεί περίπου 30 εργασίες στις οποίες μελετούνται συνολικά περίπου 500 νεκροτομές σε ασθενείς που κατέληξαν από κορονοϊό. Ενδεικτικά μπορείτε να ρίξετε μια ματιά σε αυτήν την εργασία από το Presbyterian Hospital της Νέας Υόρκης με 32 περιστατικά, ή σε αυτήν την εργασία από το Πανεπιστήμιο του Μιλάνο με 38 περιστατικά. Επίσης συνάδελφοι ιατροδικαστές από τη Ρωσία, μελέτησαν μία μεγάλη σειρά περιστατικών με Covid-19 και δημιούργησαν έναν πολύ αναλυτικό άτλαντα με τις σημαντικότερες μακροσκοπικές και μικροσκοπικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται στους θανάτους αυτούς. Πολύ περιληπτικά να αναφέρω ότι ο κοινός παρονομαστής όλων των εργασιών είναι ότι ο νέος κορονοϊός προκαλεί εκτεταμένες κυψελιδικές βλάβες στους πνεύμονες, με σχηματισμό μικροθρόμβων στα αγγεία των πνευμόνων. 

Θα πρέπει επίσης να αναφέρω ότι στην Ελλάδα δεν υπάρχουν (από όσο γνωρίζω) νεκροτομεία, με κατάλληλο εξοπλισμό, ώστε να γίνουν νεκροτομές περιστατικών με υψηλή επικινδυνότητα (επικίνδυνοι ιοί ή μικρόβια). Έτσι δε γίνονται π.χ. νεκροτομές ούτε σε περιστατικά με σπογγώδη εγκεφαλοπάθεια ή με AIDS. Αν υπάρχει απολύτως μεγάλη ανάγκη, διότι ο θάνατος αυτός εμπλέκεται σε μία δικαστική διαδικασία, η νεκροψία και η νεκροτομή τροποποιούνται (διενεργούνται μόνο τα απολύτως απαραίτητα στάδια). 

Από ή με κορονοϊο?

Αντίστοιχες αμφιβολίες (δικαιολογημένες θα έλεγα) διατυπώνονται και για το αν κάποιος ασθενής καταλήγει εξαιτίας του κορονοϊού ή καταλήγει από άλλα νοσήματα και απλώς είναι θετικός στον κορονοϊό. Οι αμφιβολίες αυτές εκφράζονται διότι υπάρχουν οι υποψίες ότι ναι μεν κάποιος μπορεί να είναι θετικός στον κορονοϊό, αλλά αυτό δε σημαίνει ότι πεθαίνει από αυτόν αλλά μάλλον πεθαίνει από κάποιο υποκείμενο νόσημα. 

Για να καταλάβουμε πιο καλά τι συμβαίνει με τις αιτίες θανάτου, θα πρέπει να γνωρίζουμε κάποια πολύ βασικά στοιχεία για το πιστοποιητικό θανάτου. Στο ιατρικό πιστοποιητικό θανάτου, δεν υπάρχει μόνο μία αιτία θανάτου αλλά τρεις. Ο λόγος είναι ότι ένας θάνατος, σπάνια οφείλεται σε ένα και μόνο γεγονός, και κανένας δεν μπορεί να πει με βεβαιότητα ποιό είναι το “πιο σημαντικό” γεγονός που επέφερε το θάνατο. Για να γίνει κατανοητό αυτό θα αναφέρω ένα (φτιαχτό αλλά και αρκετά συχνό) παράδειγμα. 

Ένας άνθρωπος έχει ένα οδικό τροχαίο ατύχημα (συγκρούεται με το αυτοκίνητό του). Ως αποτέλεσμα του ατυχήματος παθαίνει κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Μεταφέρεται στο νοσοκομείο όπου ξεκινά η νοσηλεία του στη ΜΕΘ. Μετά από 10 μέρες, κολλάει ένα μικρόβιο και τελικά καταλήγει από πνευμονία στη ΜΕΘ. Ποιά είναι η αιτία του θανάτου? 

Η πνευμονία? Μα αν δεν υπήρχαν οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις θα ήταν στη ΜΕΘ και θα κολλούσε το μικρόβιο?

Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις? Μα και άλλοι έχουν τέτοιες κακώσεις, μπαίνουν στις ΜΕΘ και δεν καταλήγουν. Επίσης αν δεν ήταν το ατύχημα δε θα πάθαινε τις κακώσεις. 

Το τροχαίο ατύχημα? Μα και άλλοι παθαίνουν τέτοια ατυχήματα, αλλά δεν κολλάνε μικρόβια, κτλ. 

Για το λόγο αυτό στο πιστοποιητικό θανάτου αυτού του ανθρώπου, μπαίνουν και οι τρεις αιτίες: “Λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος, επί εδάφους νοσηλείας λόγω κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, συνεπεία οδικού τροχαίου ατυχήματος”. Όλα τα παραπάνω είναι σημαντικά και έπαιξαν κάποιο ρόλο στην όλη πορεία προς το θάνατο και όλα πρέπει να καταγραφούν στο πιστοποιητικό θανάτου (και συνακόλουθα στην εθνική στατιστική υπηρεσία). 

Ή σε ένα πιο απλό σενάριο όπου ένας άνθρωπος καταλήγει από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ακόμα και σε αυτήν την περίπτωση, το έμφραγμα πολύ πιθανόν έχει κάποια υποκείμενη αιτία (στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια κτλ) και έτσι όλες αυτές οι αιτίες θα μπουν στο πιστοποιητικό θανάτου. 

Γίνεται λοιπόν φανερό, ότι και στην περίπτωση του κορονοϊού, το “από ή με κορονοϊό” είναι ένα ουτοπικό ερώτημα που δεν μπορεί να απαντηθεί με τα επιστημονικά δεδομένα. Κανείς δε γνωρίζει αν κάποιος με υποκείμενο νόσημα θα ζούσε περισσότερο αν δεν κολλούσε τον ιό, και κανείς δεν μπορεί να πει με βεβαιότητα ποιό ακριβώς είναι το στοιχείο που έπαιξε μεγαλύτερο ρόλο στην επέλευση του θανάτου. Για το λόγο αυτό, η επιστημονικά ορθή πρακτική (και αυτή που εφαρμόζεται και στις υπόλοιπες χώρες του κόσμου) είναι να καταγράφεται και το υποκείμενο νόσημα, και ο κορονοϊός στο πιστοποιητικό θανάτου.